Krooniline lümfotsüütleukeemia 

Teksti koostas dr. Iige Viigimaa (viimati muudetud 24.09.2019)

Mis haigus see on?

Krooniline lümfotsüütleukeemia (KLL) on üks verevähi vorm. See kasvaja areneb lümfotsüütidest. Lümfotsüüdid on veres ringlevad valgevererakud, mille ülesandeks on organismi kaitsmine haigustekitajate vastu. Kasvaja tõttu muutunud lümfotsüüdid seda ülesannet täita ei suuda. See on peamine põhjus, miks KLL patsiendid haigestuvad kergemini ja paranevad raskemini ka tavalistest viirus- või bakterhaigustest.

Sõna „krooniline“ märgib, et haiguse kulg on aeglasem, kui ägedatel leukeemiatel.

KLL on peamiselt eakate inimeste haigus. Mida vanemaks inimene elab, seda suurem on tõenäosus haigestumiseks. Keskmine vanus diagnoosimisel on ~70 a. Harva haigestuvad alla 40 aastased.

KLL ei ole nakkushaigus, ta ei levi inimeselt inimesele ega loomalt inimesele. KLL ei ole pärilik haigus. Siiski on täheldatud perekondlikku eelsoodumust haigestuda erinevatesse vereloomehaigustesse.

Sümptomid e. haigustunnused

Paljudel, isegi enamusel patsientidest, ei ole KLL diagnoosimise ajal tervise osas mingeid erilisi kaebusi. Kahtlus haiguse olemasolule tekib arstil vereanalüüsi vaadates. Vereanalüüs võib olla tehtud hoopis mõne muu haiguse tõttu või profülaktilise kontrolli käigus. Iseloomulik on valgevererakkude üldarvu suurenemine ja lümfotsüütide osakaalu tõus.

Kui kaebused siiski esinevad, võivad need olla järgmised:

  • Suurenenud, kuid valutud lümfisõlmed kaelal, kaenla all või kubemes
  • Ebatavaline tugev väsimus
  • Seletamatud palavikud paari kuu vältel
  • Tugev öine higistamine, mis nõuab pesuvahetust
  • Mittetahtlik kaalulangus
  • Sagedased infektsioonid viimastel kuudel

Kui teil esineb nimetatud tunnuseid, siis pöörduge arsti poole. Ükski neist ei ole ainuomane KLL-le, vaid võib esineda paljude teiste haiguste korral. Täpsemad uuringud on vajalikud.

Põhjused

KLL tekkimise põhjused ei ole selged. Teada on see, et elu jooksul tekivad geenimutatsioonid vereloome rakkudes ja selle tulemusel moodustuvad ebanormaalsed „ mitte töökorras“ lümfotsüüdid. Lisaks puudulikule töövõimele on KLL lümfotsüüdid ka tervetest rakkudest pikema eluaega. Nad hakkavad organismis kuhjuma ja tõrjuvad välja normaalse vereloome.

Teadusuuringud KLL tekkepõhjuste selgitamiseks toimuvad väga aktiivselt paljudes maailma laborites.

Missugused tegurid võivad mõjutada haigestumist?

  • Vanuse kasvades suureneb tõenäosus haigestuda.
  • Meestel on haigestumise tõenäosus suurem.
  • Valge rassi esindajad haigestuvad kõige sagedamini, asiaatidel esineb seda haigust harva.
  • Verevähk perekonnas. Tõenäosus haigestuda on suurem, kui lähisugulastel on diagnoositud KLL või mõni muu vereloome kasvaja.
  • Kokkupuude mõnede taime- ja putukatõrjevahenditega võib tõsta riski haigestuda KLLi.

Komplikatsioonid

KLL põdemise ajal võib olukord keerukamaks muutuda järgmistel asjaoludel:

  • Autoimmuunsed tüsistused
    • Kuni 25%-l patsientidest tekib olukord, kus häirete tõttu immuunsüsteemi töös hakkab omaenda immuunsüsteem ründama punavererakkusid ja/või trombotsüüte
  • Transformatsioon e. muutumine agressiivsemaks kasvajaks.
    • Väikesel osal KLL haigetest võib haigus muutuda agressiivsemaks kasvajaks – difuusseks B- suurerakuliseks lümfoomiks. Sellist muutumist nimetatakse Richteri sündroomiks.
  • Sagedased infektsioonid.
    • KLLiga patsientidel võib esineda sageli eelkõige tavalisi hingamisteede nakkushaigusi (neelupõletik, bronhiit, kopsupõletik). Mõnikord tekivad ka raskemad infektsioonid.
  • Haigestumine teistesse kasvajatesse.
    • KLL patsientidel on suurem tõenäosus haigestuda teistesse kasvajatesse (näiteks põie-, kopsu-, mao- või kurguvähk).

 

Analüüsid ja uuringud

Diagnoosimine

KLL diagnoosimiseks piisab veenivere uurimisest:

  • Vererakkude loendamine ja iseloomustamine e. kliiniline vereanalüüs võimaldab määrata kindlaks normaalsest kõrgema lümfotsüütide sisalduse veres, mis võib olla KLL tunnuseks. Kliiniline vereanalüüs on kättesaadav igal tasandil, s.h. perearsti juures. Verehaiguse kahtluse korral suunatakse patsient hematoloogi vastuvõtule.
  • Lümfotsüütide tüübi määramine. Testi nimetatakse immuunfenotüpeerimiseks voolutsütomeetriliselt ja selle abil saab teada, kas lümfotsüütide arv on tõusnud KLL või mõne muu vereloomekasvaja või hoopis näiteks mõne infektsiooni tõttu. Immuunfenotüpeerimine on väga täpne ja spetsiifiline meetod, mis nõuab eriväljaõpet ja aparatuuri. Testi tellivad ja tulemusi tõlgendavad eriarstid- hematoloogid ning seda saab teha vaid TÜ kliinikumi ja Põhja- Eesti Regionaalhaigla laborites.

Riskigrupi määramine

KLL prognoosi hindamine e. riskigrupi määratlemine on läbi aastakümnete olnud arstide ja teadlaste huviobjektiks. Kümneid erinevaid laboratoorselt mõõdetavaid näitajaid on selle aja jooksul analüüsitud. Praeguseks on sõelale jäänud eelkõige need, mis tõepoolest mõjutavad raviotsuseid ja selle kaudu ravitulemusi. Prognoosi hindamise uuringud tehakse reeglina mitte haiguse diagnoosimisel vaid siis, kui tuleb päevakorda ravi alustamise vajadus.

  • Lümfotsüütide geneetiliste aberratsioonide määramine. Tsütogeneetiline test FISH (fluorescence in situ hybridization) võimaldab hinnata lümfotsüütides asuvaid kindlaid kromosoome ja nendes tekkinud muutusi. Kasvajarakkudes leitud muutused del17p/TP53 ja del11q kuuluvad kõrge riski näitajate hulka.
  • Teised geneetilised uuringud
    • Konventsionaalse tsütogeneetilise testiga hinnatakse laiemalt muutusi karüotüübis e. kõikides kromosoomides. Muutused kolmes või enamas kromosoomis on kõrge riski tunnus.
  • Immuunglobuliini raske ahela variaabelse piirkonna (IGHV) mutatsioonide uurimine on meetod, mille tähendus haiguse prognoosi hindamisel ja ravivalikute tegemisel on oluline. Mittemuteerunud IGHV on kõrge riski näitaja.

Mõnikord peab arst vajalikuks veel järgmisi uuringuid:

  • Luuüdi aspiratsioon- ja trepaanbiopsia
  • Kompuutertomograafia
  • Lümfisõlme biopsia

Kõik KLL diagnoosimiseks ja prognoosi hindamiseks vajalikud meetodid on Eestis kättesaadavad.

Staadiumi määramine

Kui diagnoos on kindlaks tehtud, siis arst hindab haiguse hulka organismis e. staadiumi. Staadiumi määramine on eeltingimus raviotsuse tegemiseks.

Verevähi staadiumi määramine erineb soliidtuumorite omast. Siin ei kasutata mõisteid nagu siirded e. metastaasid, sest vereloomekasvajad (s.h. KLL) on oma olemuselt süsteemsed e. kogu keha haigused. KLL puhul on alates 1970ndatest siiani kasutusel kaks ainult kliinilistel näitajatel põhinevat staadiumide jaotust, vastavalt autoritele Rai ja Binet klassifikatsioon, mis mõlemad eristavad varase, keskmise ja kaugelearenenud staadiumi.

Vanale klassifikatsioonile täienduseks on viimastel aastatel hakatud kasutama uusi riskiskoore, mis suurel määral tuginevad geneetilistele prognoosimarkeritele e. haiguse bioloogilisele olemusele.

Ravi

KLL on kroonilise kuluga haigus, millest praegu veel patsiente täiesti terveks ravida ei osata. Ravi eesmärgiks on sõltuvalt olukorrast kas võimalikult pikka aega kestva ravivastuse saavutamine või elukvaliteedi parandamine/säilitamine.

Ravi alustamise aeg sõltub haiguse staadiumist ja üldsümptomide olemasolust.

Ravimi/raviskeemi valik sõltub patsiendi vanusest, üldisest tervislikust seisundist ja haiguse bioloogilisest olemusest e. riskigrupist, aga ka ravimite rahastusest e. finantsilisest kättesaadavusest.

Nagu teistegi pahaloomuliste kasvajate korral tehakse raviotsused eriarstide konsiiliumis järgides kehtivaid rahvusvahelisi soovitusi e. ravijuhendeid. KLL ravi viib läbi eriarst- hematoloog.

Varases staadiumis haigus ravi ei vaja. See teave on patsientidele sageli ootamatu, sest kasvajate korral on tavapärasem kiire ravi alustamise taktika. Põhjendus tuleneb kliinilistest teadusuuringutest. On tõestatud, et liiga vara alustatud ravi, s.t. ajal, mil haigus tegelikult inimese seisundit ei halvenda, ei pikenda patsiendi elu, küll aga toob kaasa raviga seotud riskid, mis antud olukorras ennast ei õigusta. Varases haigusstaadiumis patsient jääb aktiivsele jälgimisele hematoloogi juures. See tähendab, et arst määrab regulaarsed kontrollajad mõnekuulise intervalliga. Taolise käsitluse kohta kasutatakse väljendit „vaata ja oota“, inglise keeles „watch and wait“. Ootamine ei muuda haigust ravile vähemtundlikuks. Kolmandik kõikidest haigetest ei hakka kunagi KLL ravi vajama.

Keskmises ja kaugele arenenud staadiumis haigus vajab enamasti ravi. Ravivõimaluste valik on paranenud aastatega märkimisväärselt.

  • Kemoteraapia e. keemiaravi – fludarabiin, tsüklofosfamiid, bendamustiin, kloorambutsiil. Keemiaravimid hävitavad eelistatult kasvajat, kuid kahjustavad ka normaalseid keharakkusid. Ravi on võimalik teha veenitilguti kaudu või tarvitada tablettidena. Olenevalt olukorrast võib ravi teha ühe preparaadiga või kasutada kombinatsiooni mitme ravimiga. Sagedasemad kõrvaltoimed ravi ajal on väsimus, vererakkude ajutine vähenemine ja kõrgem infektsioonirisk. Ravi toimub enamasti kuuridena, mille vahel on aeg taastumiseks. KLL ravis kasutatavad keemiaravimid reeglina ei põhjusta juuste väljalangemist. Keemiaravi on kõige vanem ravimeetod, mille osakaal on hakanud vähenema tänu uutele ravimitele.
  • Bioloogiline ravi. Need „targad“ ravimid on välja töötatud selliselt, et suudavad eristada kasvajarakke normaalsetest rakkudest. KLL rakkude pinnal on erilised valgud, mida on võimalik kasutada märklauana. Bioloogilised ravimid e. monoklonaalsed antikehad seonduvad nende valkudega ja hävitavad kasvajaraku. KLL ravis on praegu kasutusel kaks sellesse gruppi kuuluvat ravimit – rituksimab ja obinutuzumab. Sagedasemad kõrvaltoimed on palavik ja külmavärinad ravi alustamisel ning kõrge infektsioonirisk ravikuuride ajal või järel. Bioloogilisi ravimeid kasutatakse enamasti kombinatsioonis keemiaraviga, mida sel juhul nimetatakse immuunkeemiaraviks.
  • Immuunkeemiaravi on seni veel kõige enam kasutatud ravimeetod. Valikuvariante on mitmeid. Kombinatsioon fludarabiin/tsüklofosfamiid/rituksimab sobib noorematele heas tervislikus seisundis patsientidele ja võib anda rohkem kui kümme aastat kestva haigustunnusteta eluperioodi. Kombinatsioon bendamustiin/rituksimab annab samuti pikaaegse remissiooni, samal ajal vähem toksilisi kõrvaltoimeid. Kombinatsioon obinutuzumab/kloorambutsiil efektiivne, kuid säästlikum ja seetõttu parim valik eakatele kaasuvate haigustega patsientidele.
  • Uued ravimid – ibrutiniib, venetoklaks-, mida nimetatakse märklaud- ravimiteks, toimivad täiesti teistmoodi toimemehhanismide kaudu, kui seni kasutatud ravimid. Nad on võimelised sekkuma kasvajaraku elutsüklisse sealjuures oluliselt kahjustamata teisi keharakkusid. Uued ravimid on võimelised hävitama ka need vähirakud, mida keemiaravi hävitada ei suuda.
  • Allogeenne e. doonorilt kogutud vereloome tüvirakkude siirdamine. Selle ravimeetodi korral kasutatakse väga tugevat keemiaravi, mis hävitab patsiendi haige vereloome. Seejärel tilgutatakse patsiendile veeni kaudu terve inimese vereloomerakud e. tüvirakud, mis leiavad tee luuüdisse, hakkavad seal paljunema ning taastub normaalne vereloome, Siirdamise kogemus on pikaaegne, ~40% siirdamise läbi teinud patsientidest jõuavad hea ravitulemuseni. Meetodi peamine puudus on toksilisus ja selle osakaal on seoses uute ravimite tulekuga vähenemas.
  • Rakuteraapia areneb kiiresti, uued võimalused on paljulubavad.

 

Kliinilised uuringud

Ravimite kliinilised uuringud testivad uusimaid ravimeid või olemasolevate ravimite erinevaid kombinatsioone või uutmoodi ajastamist. Tuleb silmas pidada, et osalemine kliinilises ravimuuringus võib anda patsiendile lisavõimaluse haiguse mõjutamiseks, kuid ei anna garantiid paranemiseks. Küsige oma arstilt, kas praegu on toimumas teile sobiv ravimuuring.

Mõned näited küsimustest, millele praegu teadlased kogu maailmas otsivad vastust:

Kas terveks ravimine on siiski saavutatav?

Missugused on parimad ravimikombinatsioonid kõrge riskiga patsientide ravis?

Kuidas ennast ise aidata?

  • Püüdke vältida infektsioone. KLL patsientidel on soodumus haigestuda erinevatesse infektsioonidesse. Vaktsineerimine gripi vastu igal hooajal on soovitav. Vältige kontakti haigete inimestega. Peske käsi sageli ja hoolikalt.
  • Püüdke hoida oma organismi tugevana. Sööge mitmekesiselt, s.h. rohkesti erinevaid köögivilju. Teaduskirjanduses leiab viiteid rohelise tee soodsale toimele. Magage piisavalt. Liikuge iga päev värskes õhus. Hoidke oma teised kroonilised haigused (näiteks suhkruhaigus, südame- ja kopsuhaigused) hästi kontrolli all.
  • Vähendage riski teiste kasvajate tekkeks. KLL patsientidel on soodumus haigestuda teistesse kasvajatesse. Ärge suitsetage. Alkoholi tarvitage vähe/mõõdukalt. Sööge rohkesti puu- ja köögivilju. Vältige tugevat päevitamist ja kasutage päikesekaitse kreemi.
  • Minge arsti vastuvõtule teile ettenähtud ajal. Piisava sagedusega tehtud vereanalüüsid ja läbivaatus aitavad hinnata, kas haigus progresseerub või mitte. Ärevustunne visiidi eel on loomulik, ärge jätke sellepärast minemata. Kutsuge kaasa pereliige või sõber, kui saate sellest tuge.

 

Alternatiivmeditsiin

Ükski alternatiivmeditsiini vahend ei ravi terveks KLList. Küll aga võib saada abi mõne sümptomi või ravi kõrvaltoime leevendamisel.

KLL patsiendid tunnevad sageli väsimust, mida ravimitega saab vähe mõjutada. Võimalik, et teile mõjuvad soodsalt mõõdukas füüsiline koormus, meditatsioon, erinevad lõõgastustehnikad, jooga.

Tähelepanu! Erinevad väidetavalt immuunsüsteemi stimuleerivad või otseselt vähivastased vedelikud, tabletid jms. (ka kaugelt toodud ja väga kallid) ei oma teaduslikult tõestatud soodsat toimet KLL ravis. Veelgi olulisem, pole välistatud nende kahjustav toime.

Rääkige arstile oma valikutest.

Psühholoogiline tugi

KLL on enamasti aeglaselt arenev kasvaja, mis paljudel juhtudel ei vajagi ravi. Siiski on tegemist pahaloomulise haigusega, millest teadasaamine tekitab šoki või tugeva ärevustunde.

Ometi, aja jooksul te kohanete selle olukorraga ja õpite elama koos oma haigusega.

Selles protsessis leiate tõenäoliselt abi, kui te:

  • Saate rohkem teada oma haigusest. Küsige arstilt ja vajadusel pange oma küsimused enne arsti juurde minekut kirja. Internetis leiab palju informatsiooni selle haiguse kohta. Usaldage vaid neid lehekülgi, millel avaldatud infot jagavad suured rahvusvaheliselt tunnustatud teadus- või raviasutused.
  • Võtke ühendust teiste vähihaigetega, kuid ärge võrrelge ennast otseselt kellegagi. Verevähi erinevaid vorme on väga palju ning ka sama diagnoosi piires on individuaalsed erisused suured. Eestis tegutseb Eesti leukeemia- ja lümfoomihaigete liit.
  • Toetuge sõpradele ja perekonnale. Diagnoosist rääkimine võib olla raske ja tõenäoliselt reageerivad kuulajad väga erinevalt. Siiski, tõenäoliselt tunnete ennast paremini, kui suudate oma haigusest teistega rääkida. Abipakkujaid võib olla oodatust rohkem. Mõelge läbi, kellelt ja missugust abi te vajate (kodutööd, transport, kuulamine, seltskond).
  • Vajadusel otsige professionaalset psühholoogilist abi.

 

Eesti Vähiliidu juures tegutseb tasuta nõuandetelefon.