Rinnavähi taastusravi

Refereeritud Õhtulehes 30.09.2020 ilmunud artiklist “Milline on rinnavähi patsientide tänapaevane taastusravi” autorite loal.

Eestis on rinnavähi ravi ja diagnostikavõimalused Euroopa tasemel. Vähem räägitakse taastusravist, mis on inimese füüsilist ja psüühilist elukvaliteeti silmas pidades oluline igale patsiendile.

Psühhosotsiaalsest aspektist on rinnaoperatsiooni järgselt väga oluline esteetiline tulemus. Kole arm, mis on tugevas seoses valu, emotsioonide ja tunnetega, võib olla elu lõpuni traumeeriv. Operatsiooni tüsistused ja kõrvaltoimed võivad põhjustada invaliidsust: krooniline fantoomvalu, lihaste- ja närvikahjustused, õlaliigese liikumispiiratus, jäigad liikumatud armid rindkerel, avamata ja käsitlemata jäigastunud lümfisooned, käsitlemata rindkere ja käe fastsiad koos kaenlaaluse armiga või rinna taastamisega seotud lisanduvad armid, lümfitursed rindkerel ja ülajäsemel, korduvad roospõletikud jne.

Millega alustada ja kuidas edasi minna?

Oluline on patsiendi ja füsioterapeudi kohtumine enne lõikust käe funktsionaalsuse ja liikuvuse hindamiseks ning ülajäseme ümbermõõtude mõõtmiseks, et hiljem oleks võimalik objektiivselt hinnata käe funktsiooni muutust ja avastada varakult tekkiv lümfiturse. Samas fikseeritakse rindkere mõõdud ja valitakse välja operatsioonijärgne kompressioonrinnahoidja, mis kõige paremini sobib ning millesse hiljem sobitada osaline või täielik protees.
Parema hilisema taastusravi tulemuse annavad operatsioonile eelnenud selgitused lubatud ja keelatud igapäevategevuste ning selgeks õpetatud esimesed harjutused, millega esimesel lõikusjärgsel päeval alustada.
Teadlikumad patsiendid on palju rahulikumad ja paranevad kiiremini.

Esimene etapp

Kui lõikuse järgselt patsient väldib või häbeneb lahti riietuda (ja seda ka kuid hiljem), siis on see märk, et vajalik on kiiresti reageerida ja tagada psühholoogiline tugi. Rinna amputeerimisest võib tekkida kehaskeemi muutuse tajumise häire, millega võib kaasneda enda isoleerimine ka lähedastest. Näiteks patsiendid pole mitmete nädalate jooksul seda kehapoolt pesnud, nahka kreemitanud ega haava puhastanud.

Kõige tähtsam rinnavähi ravi järgselt on samapoolse käe täieliku operatsiooni eelse funktsionaalsuse taastamine, et säiliks töövõime ja võimalus elus rõõmu pakkuvate hobidega tegelemist jätkata. Esimesed 4 nädalat on oluline rahuoleku, piirangute jälgimise ja õigete tegevuste aeg, mille jooksul peab suurte õlaringide tegemist ja käe tõstmist üle õla kõrguse vältima. See tähendab ka seda, et ülemisest köögikapist kohvitass tuleb võtta teise käega. Üle tuleb toonitada, et magada antud külje peal ei saa kuni 3-4 nädalat.

Operatsioonijärgselt algab armistumine omas kindlas ajaraamis. Parima tulemuse saamiseks peaks patsient tegema iseseisvalt hingamisharjutusi ja eelnevalt õpetatud harjutusi, mis parandavad lihaste toonust ja liigeste liikuvust, operatsioonipiirkonna ainevahetust ja erinevate kasvufaktorite transporti (nt. lümfisoonte kasvufaktorid), kuid mis ei venita haava servasid.
Adekvaatne valuravi on väga oluline, et patsiendil ei tekiks liigutuste kartust. Valu tekitab ka lümfisoonte spasme, mis võib olla tursete põhjuseks ja liigse lümfivedeliku kogunemiseks haavade ümber.
Haava ümbritsevate kudede turset aitab vähendada manuaalne lümfiteraapia suurendades vedelike transporti ning läbi selle parandada ka haava ümbruse ainevahetust. Kohe peaks hakkama kandma post-op kompressioonrinnahoidjat ja tekstiilist esmast rinnaproteesi 3-4 nädalat nii öösel kui ka päeval. Kui kaenla alla ja rindkerele siiski koguneb naha alla „loksuvat“ lümfivedelikku, siis peab käima seda punkteerimas.

Operatsiooni eelselt nõustatud patsiendid peaks minema füsioterapeudi/lümfiterapeudi vastuvõtule hiljemalt teise nädala möödudes, et hinnata arme: armi värv, tekstuur, kuju, kõrgus nahast, temperatuur, tundetus vs. ülitundlikkus, mõnikord võib arm ka sügeleda ja põhjustada valu jne. Armi ümbritsevate kudede esmane liigutamine ja suunamine jälgides lõikuse järgset muutust ning manuaalne lümfiteraapia armist kaugemal olevatele piirkondadele aitab kaasa armkoe suurema liikuvuse saavutamisele. Uuringud näitavad, et mida rohkem ja kauem on armi ümber valgurikas lümfiturse, seda enam tekib armist ka liiteid. Liidete tekkepõhjuseks on ka kudedest endast või meie tegevustest tekkiv pidev servade venitus.

Kole arm vahel traumeerivam kui mastektoomia ise

Vähi diagnoosi saamine mõjub väga erinevalt. Patsientide suurim hirm on teadmatus. Selles situatsioonis ei osata võtta aega maha ja lasta kehal kohaneda ja paraneda. Liigselt radikaalne muutus toitumises, liikumises ja muudes valikutes ei lase aga kudedel piisavalt paraneda. Palju toimub ajaraamis just 4 nädala jooksul- peenikeste lümfikapillaaride teke, fibroplastide aktiivsus ja armistumise esimene faas, AWS moodustumine jne. Need protsessid kõik on üks tervik, mis määrab ära, milline on hilisem väljanägemine. Kollageeni kiudude liigne venitus sellel ajal suurendab fibroplastide aktiivsust ja muutumist müofibroplastideks. Nende rohke kontsentratsioon haava piirkonnas tekitab aga armi liigkasvu ja adhesioonide teket, mille lõpptulemus võib olla traumeeriva väljanägemisega arm.

Fibriin ja kollageen

Kollageeni joondumise ulatus haava paranemise ajal määrab armkoe moodustumise. Samuti määrab nii aeg kui ka erinevad tegevused selle, kuidas kollageen joondub haava ja tervete kudede vahelistes liidetes. Terve koe kollageeni ja fibriini kiud ühenduvad omavahel nagu eri suundades läbi põimunud ämblikuvõrgud. Armi koes on kollageen aga tavaliselt tihedam ja vähem elastne kui normaalne algne kude ja joondunud enam samasse suunda.

Fibriinvalgu kiududega on risti ja diagonaalsuunas palju vähem paindlikke ühendusi ja selline liitumine võibki põhjustada sageli füsioloogilise funktsiooni vähenemist, vähenenud koe elastsust, vähenenud liikumisulatust ja ka kontraktuure ning muid takistusi. Fibroblastide liikumisel ja kollageeni ladestumisel nii haava piirkonnas kui ka tervetes ümbritsevates kudedes ja erinevatel kasvufaktoritel on suur roll haavade parandamisel ja ka uute lümfikapillaaride moodustumisel armide ümber ja sees. Seega võib olla jäiga armi ümber ka pidevalt lümfiturse kuni selleni, et haaratud kehapiirkond tursub ja tekivad erinevad nahamuutused.

Teine etapp

Kui lõikusest on möödunud 4 nädalat ja T1 tüübi kollageeni sisaldus lõikepindade ja terve koe vahel on piisav, võib jätkata järgmise etapi harjutustega. Teadusuuringute ja kirjanduse järgi tõuseb selle aja jooksul astmeliselt armkoe kollageeni tõmbetugevus piisavalt, et järk-järgult minna üle harjutustele, mis hõlmavad ka venitusharjutusi ja osalise koormusega jõuharjutusi.
Harjutustele lisaks jätkatakse manuaalse lümfiteraapiaga ja liigutatakse õige surve ja tugevusega ülajäseme ning rindkere fastsiaid koos armidega. Käsitlema peab hakkama armi liiteid ehk adhesioone ja jäikasid lümfisooni ehk Axillary Web Syndrom’i.

AWS ehk Axillary Web Syndrome inglise keeles on jäigastunud lümfisooned, mis tekivad operatsiooni järgselt, kui eemaldatakse nt aksillarsed (kaenlaaugu) lümfisõlmed või ka kiiritusravi järgselt. AWS-i termin kajastus kirjanduses esimest korda 2001. a, kus seda kirjeldati kui palpeeritavat nööri taolist moodustist nahaaluskoes, mis algab aksillaarpiirkonnast ja võib kulgeda mööda õla- ja käsivart mõnel juhul ka pöidlani või allapoole rindkerel ja kõhul ning säästva lõikuse puhul ka rinnas. 2007. aastal läbi viidud uuringu kohaselt esines AWS üle 80% patsientidest ning üle 70% neist esines olulist õlaliigese liigesliikuvuse piiratust ja valu liigutusel ja puhkeolekus. AWS-i teket seostatakse lümfisõlmede eemaldamisega, olenemata, kas on olnud kõikide lümfisõlmede või ainult valvurlümfisõlme eemaldamine.

Köietaolised moodustised on kas lümfisooned, mille funktsioon on lümfisõlmede eemaldamisega häiritud või katkestatud; või kõrge valgusisaldusega pikisuunalised lümfivedeliku kogumikud, mis asuvad väljaspool lümfisooni ja sisaldavad fibriini ja teisi valke. Nendest jäikadest lümfisoontest tekib patsientidel erinevaid valutundmuseid kaenla all, käe sisepinnas või roiete peal liigutamisel. Viimast märgatakse kohe käe tõstmisel eest üles ja külje peale, pöörates kätt sise- ja välissuunas erinevatel kõrgustel, küünarliigesest sirutades või randmest pööramisel ja venitamisel. Rindkere pealsed jäigad lümfisooned piiravad sügavat sissehingamist ning kehast pööramist. Käsitluseta võib nende hulk ka aastatega väheneda, kuid kiiritusega tavaliselt tekib juurde ja aja jooksul need tihenevad ja lühenevad veelgi põhjustades kroonilist ülajäseme valu.

Füsioteraapia jätkub kogu keemia- ja kiiritusravi aja, mil tegeletakse läbi kaenlaaugu minevate ning rindkerel olevate jäikase lümfisoontega kuni neid enam ei teki. Paus on vaid kiiritusravi lõpuosas ja 3 nädalat selle järgselt, kus rindkerel ja aksillaarpiirkonnas käsitlemine on võimatu (ülajäset saab vajadusel teha).

Paralleelselt AWS käsitlusega alustatakse peale 4 nädala möödumist ka armiteraapiaga ja koos igapäevaselt tehtud harjutustega tagatakse, et armid on liikuvad ja lihaste jäikus minimaalne. Optimaalne on üks teraapia nädalas või üle nädala kuni saavutatakse seatud eesmärgid ja patsient on tulemusega rahul. Manuaalne lümfiteraapia võib olla vajalik, kui kompressioon rinnahoidja kandmisele vaatamata koguneb naha alla liigselt valgurikast seroomi, mis lausa nähtavalt loksub.

Koostöö patsiendiga nii kaua kui vaja

Lõikusele järgneva keemiaravi ajal teraapia jätkub. Võib olla pikemaid pause keemiaravile järgneva halva enesetunde pärast, kuid eesmärgiks on ikkagi saada vaba õlaliigese liikuvusulatus kiiritusraviks ja ülejäänud eluks. Piiranguteta käe liikuvus kukla taha on eeldus, et kiiritusravi järgselt ei oleks õlaliigese piirkonnas ülekoormusest tekkinud bursiiti, kapsuliiti, biitsepsi kõõlustupe põletikku.

Kui kiiritusravi alustades AWS on uuesti tekkinud, siis tuleb neid teraapias manuaalselt käsitleda kuni nahk kestab ehk rindkerel ja kaenalaaugus esimesed 2-3 nädalat ja ülajäsemel kuni kiiritusravi lõpuni.
Kiiritusravi toimel sidekude jäigastub ja lüheneb ning kui kaenla aluses, õlavarrel ja rindkerel on jäänud jäikasid lümfisooni, siis kiiritusravi järgselt on neid oluliselt raskem manuaalselt vabastada. Hilisemalt on see väga pikaajaline protsess, kus teraapia eesmärk on sooni ja neid ümbritsevat sidekude pikendada, et nt patsient saaks kätt nii palju tõsta, et juukseid kammida ja pead pesta ning roiete liikuvuspiiranguta hingata. Kogu käsitlus võib kesta kuid kuni aasta ja seda tuleks teha iganädalaselt, kasutades ka nt erinevaid kinesioteipimise tehnikaid teraapiate vahelisel ajal.

Vajalik on hiljem regulaarselt jälgida ka õlavarre ja käsivarre ümbermõõte, et võrrelda enne lõikust saadud mõõtudega ja diagnoosida lümfiturse võimalikult varajases staadiumis. Kui erinevus mõõtude osas on püsivalt üle 10% või üle 2 cm, siis saab rääkida tekkinud lümfitursest.

Lümfitursete ravi on kompleksne ja pikaajaline, selleks on vaja korduvaid lümfiteraapia seansse ja kasutada meditsiinilisi kompressioonvarrukaid/kindaid/rinnahoidjaid. Lümfitursed on sageli kroonilised ja patsiendid vajavad lümfiteraapiat ja meditsiinilisi kompressioontooteid elu lõpuni. Lümfitursete ravisse peab tõsidusega suhtuma, sest näiteks varase staadiumi rinnavähipatsiendil on suurem risk surra lümfitursetest tingitud tüsistuste (tromboos, roospõletikust põhjustatud sepsis, depressioon) tõttu kui rinnavähi tõttu.

Komplekses lümfiteraapias kasutatakse lisaks manuaalsele lümfiteraapiale ehk lümfimassaažile ka sidumist, mis tähendab, et käele pannakse alussukk, mille peale mitmes kihis pehmenduseks näiteks kipsi alusvatt. Kõik seotakse ülespoole väheneva rõhuga spetsiaalseid vähevenivaid elastiksidemeid kasutades. Sidumine jäetakse peale 24 tunniks ja seotakse igapäevaselt kuni on saavutatud piisav käe ümbermõõtude vähenemine. Seejärel võetakse vastavad mõõdud ja nende järgi tellitakse individuaalne lamekoes kompressioonvarrukas ja vajadusel ka kinnas ideaalis iga 6 kuu tagant.

Kompleksne lümfiteraapia on Eesti Haigekassa teenuste nimekirjas ja patsient saab kuni 15 teraapiakorda kalendriaastas. Samuti kompenseerib teraapia läbimisel Eesti Haigekassa erimõõtude järgi valmistatavaid lamekoetekstiilis meditsiinilisi kompressioontooteid. Vastava digitaalse meditsiiniseadme väljakirjutamise õigus on taastusarstil, kirurgil, onkoloogil, günekoloogil ja uroloogil. Samuti on võimalik Sotsiaalkindlustusameti poolse soodustusega osta abivahendi kaardiga rinnaproteese 2 tk 4 aasta jooksul ühe kehapoole kohta.

Onkoloogiline patsient vajab juhendamist ja tähelepanu taastusravi osas juba enne lõikust, intensiivsemat käsitlust ja erinevaid teraapiaid esimese 3 kuu jooksul lõikusjärgselt ning seejärel vastavalt vajadusele. Viimane, mida peaks jälgima on jäseme, rindkere tursumine ning ka see on ennetatav. Kui taastusraviga esimene kokkupuude on alles mastaapse lümfostaasi korral, siis on kõik eelnevad tegevused seda ära hoida jäänud tegemata.

Reio Vilipuu Taastusravikliiniku soovitused:

• Käi nõustamises enne lõikust ja lõikuse järgselt ning füsio-, lümfi- ja armiteraapias.
• Mõõda kätt ja jälgi turset, see on kõige olulisem, et tursest ei tekiks komplikatsioone.
• Ole kehaliselt aktiivne ja tegele erinevate harrastustega, mis pakuvad rõõmu ja naudingut ning on olulised elukvaliteedi tagamiseks.
• Vajadusel kanna kompressioonivarrukat ning –kinnast, ja õigesti valitud rinnahoidjat ja sobivat proteesi.
• Käi arsti juures korralises kontrollis, ära jäta minemata.
• Ole eeskujuks ja osale sõeluuringus.

Artikli autorid:

• Reio Vilipuu
  Tursekeskus OÜ / Reio Vilipuu Taastusravikliiniku (Tallinn) ja Docrates Cancer Centeri (Helsingi) füsioterapeut ja lümfiterapeut
• Merit Rohi
  Tursekeskus OÜ / Reio Vilipuu Taastusravikliiniku (Tallinn) füsioterapeut ja lümfiterapeut

Loe lähemalt https://www.ohtuleht.ee/1013410/milline-on-rinnavahi-patsientide-tanapaevane-taastusravi