По материалам статьи «Современное восстановительное лечение пациентов с раком молочной железы» (Milline on rinnavähi patsientide tänapaevane taastusravi), опубликованной в издании Õhtuleht от 30.09.2020, приводится с согласия авторов.

Имеющиеся в Эстонии возможности для лечения и диагностики рака молочной железы соответствуют европейскому уровню. Однако восстановительное лечение при раке молочной железы (то есть реабилитацию) обсуждают в меньшей степени, хотя оно имеет большое значение для каждого пациента в контексте физических и психологических аспектов качества жизни.

Эстетический результат после операции на молочной железе имеет очень большое значение с психосоциальной точки зрения. Наличие некрасивого шрама, который прочно ассоциируется с болью, эмоциями и чувствами, может травмировать человека на всю оставшуюся жизнь. Осложнения и нежелательные последствия операции могут стать причиной инвалидности: хронические фантомные боли, повреждение мышц и нервов, ограниченная подвижность в плечевом суставе, жесткие и ограничивающие подвижность шрамы на грудной клетке, заблокированные и неразработанные жесткие лимфатические сосуды, неразработанные фасции в области грудной клетки и руки в сочетании со шрамом в подмышечной области или дополнительными шрамами после восстановительной операции, лимфатические отеки в области грудной клетки и верхней конечности, повторяющиеся рожистые воспаления и т. д.

rinnavähi taastusravi

С чего начать и как действовать дальше?

Важно, чтобы перед операцией пациентка проконсультировалась с физиотерапевтом. В ходе такой встречи можно будет оценить функциональность и подвижность руки, а также измерить ее размеры, чтобы впоследствии можно было объективно оценивать изменения функции и на раннем этапе выявлять появляющиеся лимфатические отеки. Одновременно нужно будет зафиксировать размеры грудной клетки и подобрать послеоперационный компрессионный бюстгальтер, который будет лучше всего сидеть и позволит носить частичный или полный протез.
Добиться лучших результатов восстановительного лечения в дальнейшем позволят следующие меры: предварительное разъяснение перед операцией того, какие виды повседневной деятельности разрешены и какие запрещены, а также разучивание первых упражнений, которые можно будет начать делать в первый день после операции.
Лучше информированные пациенты намного меньше тревожатся и быстрее выздоравливают.

Первый этап

Если после операции пациентка старается не раздеваться или стыдится своего тела (даже по прошествии нескольких месяцев), определенно требуются быстрая реакция и предоставление психологической поддержки. После ампутации молочной железы пациентка может искаженно ощущать собственное тело, что может стать причиной самоизоляции и от близких ей людей. Например, бывают случаи, когда пациентки по несколько недель не моют эту часть тела, не наносят крем и не проводят очистку раны.

Самое важное после лечения рака молочной железы – восстановление полной функциональности руки на прооперированной стороне тела. Это позволит сохранить работоспособность и возможность заниматься любимыми хобби, которые приносят радость. В течение первых 4 недель важны покой, соблюдение установленных ограничений и распорядка необходимых действий. В этот период следует избегать круговых движений плечами и не поднимать руку выше уровня плеча. Например, если потребуется достать чашку для кофе из высоко расположенного шкафа на кухне, нужно использовать другую руку. Обратите особое внимание на то, что спать на прооперированной стороне нельзя будет в течение 3-4 недель.

После операции процесс рубцевания проходит в соответствии со своими определенными временны́ми рамками. Для достижения наилучшего результата пациентке нужно самостоятельно выполнять дыхательные и другие предварительно разученные упражнения, которые не растягивают края раны, но при этом улучшают мышечный тонус и подвижность суставов, обмен веществ в прооперированной области и транспорт различных факторов роста (например, факторов роста лимфатических сосудов). Адекватное использование болеутоляющих средств очень важно для того, чтобы пациент не боялся двигаться. Боль также вызывает спазмы лимфатических сосудов, которые могут стать причиной отеков и скопления избыточной лимфатической жидкости вокруг раны.
Снятию отека в окружающих рану тканях может способствовать мануальная лимфотерапия, которая усиливает транспорт жидкости и улучшает таким образом обменные процессы вокруг раны. Сразу же нужно будет начать носить послеоперационный компрессионный бюстгальтер и первичный протез груди из текстиля (3-4 недели, как в ночное, так и в дневное время). Если в области подмышки и грудной клетки под кожей все же начнет скапливаться «бултыхающаяся» лимфатическая жидкость, нужно будет проводить ее пункцию.

Получившие предоперационную консультацию пациенты должны прийти на прием к физиотерапевту/лимфотерапевту не позднее чем через 2 недели, чтобы оценить рубцы (их цвет, текстуру, форму, возвышение над кожей, температуру, онемение или сверхчувствительность; иногда рубец/шрам может зудеть или болеть и т. д.). Достичь большей подвижности рубцовой ткани можно, если на первых порах осторожно шевелить и направлять ткани вокруг рубца с отслеживанием послеоперационных изменений, а также если проводить мануальную лимфотерапию на более удаленных от рубца участках. Исследования показывают, что чем больше и дольше вокруг шрама присутствует богатый белковой субстанцией лимфатический отек, тем больше образуется рубцовых спаек. Спайки также образуются оттого, что из-за особенностей тканей или наших действий по краям происходит постоянное растяжение.

Некрасивый шрам часто травмирует в большей степени, чем сама мастэктомия.

Пациенты очень по-разному реагируют на диагноз «рак». Главный страх, который терзает пациентов, – это неведение. В этой ситуации пациенты часто оказываются неспособными отказаться от спешки и позволить организму восстановиться и приспособиться к новой ситуации. Слишком радикальные изменения рациона питания, режима физической активности и прочих аспектов жизни не позволяют тканям восстановиться в достаточной степени. Очень многое происходит как раз в течение 4 недель: образование мелких лимфатических капилляров, активизация фибробластов и первая фаза рубцевания, развитие AWS и т. д. Все эти процессы представляют собой единое целое и определяют последующий внешний вид. Избыточное растяжение коллагеновых волокон в этот период повышает активность фибробластов и усиливает их преобразование в миофибробласты. Большое их скопление в области раны приводит к чрезмерному разрастанию рубца и появлению спаек. Это может в конечном итоге привести к образованию шрама, внешний вид которого будет травмировать пациента.

Фибрин и коллаген

Степень упорядочивания коллагена во время заживления раны предопределяет образование рубцовой ткани (шрама). Время и различные виды деятельности определяют ориентацию коллагена в местах соединения раневой области и здоровых тканей. В нормальной ткани волокна коллагена и фибрина соединяются между собой, словно разнонаправленная паутина. Однако в рубцовой ткани коллаген обычно более плотный и менее эластичный, чем в первоначальной нормальной ткани, и при этом ориентирован больше в одну сторону.

Значительно снижается количество гибких поперечных и диагональных соединений с фибриновыми волокнами, вследствие чего может часто наблюдаться ухудшение физиологической функции, снижение эластичности ткани, диапазона движений, образование контрактур и других препятствий. Важную роль при заживлении ран, а также образовании новых лимфатических капилляров вокруг и внутри области рубца играют движение фибробластов и осаждение коллагена как в области раны, так и в окружающих здоровых тканях, а также различные факторы роста. Таким образом, вокруг жесткого рубца может присутствовать постоянный лимфатический отек (вплоть до того, что пораженная часть тела будет отекать, а на коже будут видны различные изменения).

Второй этап

К упражнениям следующего этапа можно переходить через 4 недели после операции, когда содержание коллагена Т1 между поверхностями разреза и здоровыми тканями будет достаточным. Данные научных исследований и литературных источников указывают на то, что за это время устойчивость коллагена в рубце к растяжению постепенно увеличивается до такой степени, чтобы можно было постепенно переходить к упражнениям на растяжку и к силовым упражнениям с частичной нагрузкой. В дополнение к упражнениям нужно также продолжать мануальную лимфотерапию для обеспечения подвижности фасций верхней конечности и грудной клетки, включая область рубца (сила нажатия при этом должна быть подходящей). Также нужно работать над спайками и жесткими лимфатическими сосудами (т. е. синдромом AWS).

AWS, или синдром подмышечной паутины (англ. Axillary Web Syndrome), означает, что после операции лимфатические сосуды становятся более жесткими (например, когда удаляются подмышечные лимфоузлы, а также после лучевой терапии). Понятие AWS впервые было упомянуто в публикациях в 2001 году. Тогда оно описывалось как появление прощупываемого образования в подкожной ткани, напоминающего шнур, который начинается от подмышечной впадины и проходит по плечу и руке (в некоторых случаях доходя до большого пальца), либо же по нижней части грудной клетки и животу, а при щадящей операции – также в груди. По данным исследования, проведенного в 2007 году, синдром AWS отмечался более чем у 80% пациентов, и более чем у 70% из них отмечалось существенное ограничение подвижности в плечевом суставе, а также боль при движении и в состоянии покоя. Развитие синдрома AWS связывают с удалением лимфоузлов (независимо от того, идет ли речь об удалении всех, либо только «сторожевых» лимфоузлов).

Напоминающие шнуры образования – это лимфатические сосуды, функция которых была нарушена или полностью заблокирована после удаления лимфоузлов, либо же продольные скопления богатой белком лимфатической жидкости, которые располагаются за пределами лимфатических сосудов и содержат фибрин вместе с другими белками. Такие жесткие лимфатические сосуды приводят к появлению болезненности в области подмышечной впадины, ребер и внутренней поверхности рук, появляющейся при движении. Такой симптом сразу же замечается, когда пациентка поднимает руку вверх перед собой или вбок, вращает рукой внутрь или наружу на различной высоте, выпрямляет руку в локтевом суставе, а также вращает ею или растягивает ее в запястье. Жесткие лимфатические сосуды в области грудной клетки ограничивают глубину вдоха и возможность поворачивать туловище. Если ничего не предпринимать, то с годами их количество может уменьшиться. Однако при проведении лучевой терапии их обычно становится больше, при этом со временем они уплотняются и укорачиваются еще больше, что вызывает хроническую боль в верхней конечности.

Физиотерапию нужно продолжать на протяжении всего курса химиотерапии или лучевой терапии, уделяя внимание жестким лимфатическим сосудам, проходящим через подмышечную впадину и грудную клетку (до тех пор, пока они не перестанут появляться). Перерыв делается только на завершающем этапе лучевой терапии и в течение 3 недель после нее, поскольку в этот период невозможно проводить процедуры на грудной клетке и подмышечной области (однако при необходимости можно работать с верхней конечностью).

Параллельно с коррекцией AWS через 4 недели также начинают лечебные мероприятия, направленные на шрамы. В сочетании с ежедневными упражнениями они имеют своей целью обеспечение подвижности рубцовой ткани и минимизацию жесткости мышц.
Оптимальный вариант – проведение одного сеанса терапии в неделю или каждые 2 недели, пока не будут достигнуты поставленные цели и пациентка не останется довольной результатом. Мануальная лимфотерапия может потребоваться в том случае, если, несмотря на ношение компрессионного бюстгальтера, под кожей начнет образовываться богатая белком избыточная серома (скопление тканевой жидкости), движение жидкости в которой будет даже внешне заметным.

Сотрудничество с пациентом должно продолжаться столько, сколько потребуется

Сеансы терапии будут продолжаться и во время послеоперационной химиотерапии. Более длительные перерывы могут быть обусловлены плохим самочувствием после химиотерапии, однако конечная цель все же состоит в том, чтобы обеспечить полную подвижность в плечевом суставе к началу лучевой терапии и на всю оставшуюся жизнь. Возможность свободно достать рукой до затылка – предпосылка того, чтобы после лучевой терапии не развились бурсит, капсулит и тендовагинит бицепса (вследствие излишней нагрузки на плечевой сустав).

Если при начале лучевой терапии снова проявится синдром AWS, в ходе терапии нужно будет проводить соответствующие мануальные процедуры (пока позволяет состояние кожи, то есть в течение первых 2-3 недель на грудной клетке и в подмышечной впадине, а на верхней конечности – вплоть до окончания лучевой терапии).
Под воздействием лучевой терапии соединительная ткань становится более жесткой и укорачивается. Если в подмышечной впадине, на плече или грудной клетке останутся жесткие лимфатические сосуды, после лучевой терапии их будет значительно сложнее разработать с помощью мануальных процедур. На более позднем этапе речь будет идти уже об очень длительном процессе. Цель терапии будет состоять в удлинении сосудов и окружающей их соединительной ткани, чтобы пациентка смогла поднимать руку настолько, чтобы причесаться или помыть голову, а также дышать без ограничения подвижности ребер. Весь процесс может занять от нескольких месяцев до года, а процедуры нужно будет проводить каждую неделю с использованием различных методов кинезиотейпинга в промежуточные периоды.

Впоследствии нужно будет также регулярно отслеживать размеры плеча и руки и сравнивать их с дооперационными показателями (для максимально раннего выявления лимфатического отека). Если разница в размерах будет стабильно оставаться на уровне более 10% или более 2 см, можно будет констатировать появление лимфатического отека.

Лечение лимфатических отеков является комплексным и длительным. Оно требует проведения многократных сеансов лимфотерапии и использования медицинских компрессионных рукавов, перчаток и бюстгальтеров. Лимфатические отеки часто бывают хроническими. В этом случае пациенты могут до конца жизни нуждаться в лимфотерапии и использовании медицинских компрессионных изделий. К лечению лимфатических отеков следует подходить со всей серьезностью. Например, пациенты с ранней стадией рака молочной железы могут с большей вероятностью умереть не от самой опухоли, а от осложнений, вызванных лимфатическими отеками (тромбоз, вызванный рожистым воспалением сепсис, депрессия).

При проведении комплексной лимфотерапии в дополнение к мануальным процедурам (то есть лимфомассажу) используются также перевязки. На руку при этом надевается специальный «чулок», поверх которого уже накладывается в несколько слоев, например, ватная подкладка. Перевязка проводится с уменьшением сдавливания в вертикальном направлении с использованием специальных малорастягивающихся эластичных бинтов. Повязку оставляют на 24 часа и проводят ее повторно каждый день, пока размеры руки не уменьшатся в необходимой мере. Затем снимаются соответствующие мерки, и по ним уже делается на заказ индивидуальный компрессионный рукав из текстиля плоской вязки, а при необходимости также и перчатка (в идеале это нужно повторять каждые 6 месяцев).

Комплексная лимфотерапия включена в список услуг Больничной кассы Эстонии. В течение календарного года пациент имеет право максимально на 15 сеансов терапии. Также при прохождении терапии Больничная касса Эстонии компенсирует изготовление по индивидуальным меркам медицинских компрессионных изделий из текстиля плоской вязки. Право на оформление цифровой карты на соответствующее медицинское изделие имеет врач по восстановительному лечению, хирург, онколог, гинеколог и уролог. Также по карточке на вспомогательное средство можно приобрести протезы молочной железы (со скидкой от Департамента социального страхования: 2 шт. на 4 года на каждую половину тела).

Онкологическому пациенту требуются внимание и руководство по восстановительному лечению еще до самой операции, более интенсивный уход и различные терапевтические сеансы в течение первых 3 месяцев после операции (позднее – по мере необходимости). Еще один аспект, на который нужно обращать внимание, – это появление отечности в конечности и области грудной клетки. Ее тоже можно предупредить. Если пациент впервые приходит на восстановительное лечение только при появлении масштабного лимфостаза, это значит, что все предшествующие профилактические мероприятия не были проведены.

Рекомендации от Клиники восстановительного лечения Рейо Вилипуу:

  • Пройдите консультации перед операцией и после нее, а также посещайте сеансы физиотерапии, лимфотерапии и терапевтических процедур при шрамах.
  • Измеряйте руку и следите за появлением отечности. Самое важное, чтобы отек не дал осложнений.
  • Поддерживайте хороший уровень физической активности и занимайтесь различными хобби, которые приносят вам радость и удовольствие. Это важно для поддержания качества жизни.
  • При необходимости носите компрессионный рукав и перчатку, а также правильно подобранный бюстгальтер и подходящий протез.
  • Регулярно посещайте врача для планового контроля. Не пропускайте такие визиты!
  • Подайте хороший пример другим и примите участие в скрининговом исследовании.

Авторы статьи:

Более подробно можно прочитать по ссылке https://www.ohtuleht.ee/1013410/milline-on-rinnavahi-patsientide-tanapaevane-taastusravi